תביעת רשלנות רפואית נגד קופת חולים

במהלך שנת 1995 חוקק חוק ביטוח בריאות ממלכתי, על פיו כל תושב ישראל מעל גיל 18 חייב לשלם מס בריאות. כול תושב ישראל חייב על פי חוק להיות מבוטח באחת מארבעת קופות החולים הקיימות בישראל: מכבי שירותי בריאות, קופת חולים כללית, קופת חולים מאוחדת  וקופת חולים לאומית. במקביל, קופות החולים מחויבויות גם כן על פי חוק לספק לאדם שירותים רפואיים שונים  קבועים ואחידים ואת סל הבריאות  לפי החוק.
מהם השירותים הניתנים במסגרת קופות החולים השונות?
השירותים הניתנים הם בהתאם לסל הבריאות, כמו כן, בכול קופת חולים יכול אדם לרכוש בנוסף, ביטוח בריאות משלים, מה שנותן לו שירותי בריאות נוספים, אשר אינם כלולים בסל הבריאות.
להלן מספר דוגמאות לשירותים הרפואיים הניתנים בקופות החולים:

• רופאים מומחים מטפלים – יעוץ, הכוונה וטיפול

• אשפוז בבתי חולים

• מכוני בריאות

• שירותי בריאות הנפש

• רפואה מונעת וחינוך לבריאות

• מעקב והדרכה לנשים בהריון

• בדיקות התפתחות לתינוק ולילד

• שירותי עזרה ואשפוז לחולים גריאטריים סיעודיים

• תוכניות ועזרה לגמילה מסמים ואלכוהול

• מכשירי שיקום ומכשירי עזר (תותבות, כסאות גלגלים, וכדומה)

• מתן תרופות אשר אינן נכללות בסל הבריאות

• ביטוח רפואי לנוסעים מחוץ לארץ

• שירותי מרפאות חוץ

• טיפולי שיניים

• רפואה משלימה – אלטרנטיבית

• ניתוחים והשתלות מחוץ לארץ

• חוות דעת נוספת מרופאים מומחים

• פטור מתשלום או תשלום מסובסד לתרופות

• פריון והפריות חוץ גופניות

• דיאטנית

• אשפוז סיעודי מורכב

• בדיקת חלבון עוברי

מתי תביעות רשלנות רפואית יוגשו נגש קופת החולים ומתי תביעות רשלנות רפואית יוגשו נגד הגורם המתרשל (הרופא)?
תביעות בגין רשלנות רפואית תמיד מופנות כנגד רופא מטפל ולא כנגד קופה שלמה, שכן לא כול רופאי הקופה אשמים ברשלנות רפואית.
אך הרופא המטפל אשר עובד באותה קופת חולים ספציפית יואשם ברשלנות רפואית וכמו כן, קופת החולים בו הוא מועסק תואשם יחד איתו אך יהיה ניתן לתבוע את קופת החולים אך ורק במקרים בהם ניתן הטיפול במסגרת קופת החולים, שכן רופאים רבים עובדים גם באופן פרטי.
כאשר מטופל מעוניין להגיש תביעה נגד רופא של קופת חולים עקב רשלנות רפואית אשר התבצעה במסגרת קופת החולים, עליו לגשת קודם כול לקבלת יעוץ משפטי אצל עורך דין מומחה ומנוסה בתחום תביעות בגין רשלנות רפואית.
עורך הדין יפנה לקבלת חוות דעת רפואית מקצועית מרופא מומחה, על מנת לברר האם אכן בוצעה רשלנות רפואית מצד הרופא המטפל.
באם נמצא שאכן בוצעה רשלנות, יגיש עורך הדין קובלנה לבית המשפט כנגד קופת החולים אשר הרופא המטפל עובד איתה ומבוטח אצלה, בגין רשלנות רפואית.
בבית המשפט יבדוק השופט באמצעות מבחן “הרופא הסביר” האם אכן בוצעה רשלנות רפואית מצד הרופא או שהרופא התנהג באופן סביר.
במקרים בהם יואשם הרופא המטפל ברשלנות רפואית, קופת חולים (המבטחת) תצטרך לשלם את רוב כספי הפיצויים למטופל שנפגע.