חשיבותו של רישום רפואי ומה עושים בהעדר רישום רפואי?

בכל ביקור אצל רופא באם זה רופא משפחה, רופא מומחה, בדיקות רפואיות שונות (כגון: בדיקות דם, בדיקות רנטגן וכדומה), חייב להתבצע רישום רפואי על ידי הרופא או הגורם המטפל. מדוע חשוב להקפיד על רישום רפואי מדוייק ואמין? מה עושים במקרה שאין רישום אודות טיפול רפואי שקיבלת?
מטרת הרישום הרפואי, הינה תיעוד ביקור המטופל אצל הגורם המטפל, יש לכתוב בדיוק מה נאמר במהלך הטיפול, בגלל איזו בעיה הגיע המטופל לרופא, אילו בדיקות בוצעו, מהם הממצאים של הרופא, מהן תוצאות הבדיקות השונות שבוצעו כגון: בדיקות דם, שתן, רנטגן, א.ק.ג וכדומה.
כמו כן, מתבצע תיעוד של ההיסטוריה הרפואית האישית והיסטוריה רפואית משפחתית של המטופל, מחלות בהן לקה מאז ילדותו, טיפולים וניתוחים אותם עבר מאז ילדותו, רישום תרופות אותן לקח בעבר או עדיין לוקח באופן יומיומי, כמו כן, תיעוד אלרגיות, תופעות לוואי בגין טיפולים מסוימים וכדומה.
חובת הרופא לערוך רישום רפואי, מפני שבמקרים של תביעת רשלנות רפואית, בהיעדר רישום כנדרש, חובת ההוכחה תחול על הנתבעים.
רישום רפואי מגן גם על המטופלים אך גם על הרופאים במקרים בהם טוען המטופל שלא קיבל טיפול בהתאם.
חובת הרישום הרפואי מעוגנת בחוק זכויות החולה
חוק זכויות החולה סעיף 17 (א), קובע כי חובת המטפל לתעד ולרשום את כול המהלך הטיפולי בעבר, הווה ועתיד ברשומה רפואית.
הרישום הרפואי ישמר לאורך שנים רבות בתיק הרפואי של המטופל והוא יכלול בין השאר:

• פרטים מזהים של המטופל

• פרטים מזהים של  המטפל

• מידע רפואי בדבר הטיפול הרפואי שקיבל המטופל

• היסטוריה רפואית, כפי שמסר המטופל

• אבחון מצבו הרפואי הנוכחי של המטופל

• הוראות טיפול

חובת תיאום בין רופאים
כאשר הרופא המטפל מפנה את המטופל לרופא מקצועי אחר, מחויב הרופא המטפל בהפנייתו להוסיף את כול המידע הרפואי הרלבנטי לרופא המומחה האחר.
כמו כן, על הרופא המקצועי האחר להעביר את כול המידע הרפואי החדש לרופא המטפל.
מעקב שוטף ושמירה על רישומים רפואיים
כאמור חובת הרופאים המטפלים לבצע רישומים רפואיים ולשמור רישומים אלו על פי חוק.
לרישום ותיעוד רפואי יכולה להיות חשיבות גדולה מאוד בעתיד, גם לטיפולי המשך, אבחנות רפואיות, היסטוריה רפואית וכדומה וגם לתביעות כנגד רשלנות רפואית.
על מי מוטל נטל ההוכחה בתביעת רשלנות רפואית?
במקרים בהם מעוניין המטופל להגיש תביעה בגין רשלנות רפואית, הוא צריך למסור לעורך דינו ולבית המשפט את כול המסמכים הרפואיים שיש לו.
במסמכים הרפואיים יהיה תיעוד ורישום רפואי של כול מפגש, אבחון מחלה, טיפול בדיקות וכדומה שעבר המטופל אצל רופא המשפחה או רופאים מומחים אחרים.
בתביעות רשלנות רפואית חובת ההוכחה מוטלת על התובע / המטופל.
סעיף 41 לפקודת הנזיקין, שכותרתו “חובת הראיה ברשלנות כשהדבר מעיד על עצמו”, קובע כי בתביעות אשר הוגשו בגין רשלנות רפואית ונזק, ונמצא כי לתובע לא היה יכול לדעת מהם הנסיבות שגרמו לו או לבן משפחתו נזק פיזי או נפשי, כיוון שהנזק אשר נגרם היה בשליטה מלאה של הנתבע / הרופא המטפל, שאז יקבע בית המשפט כי חובת ההוכחה מוטלת על הנתבע / הרופא המטפל.
כיוון, שיתכנו מקרים בהם הרופא המטפל התרשל ואינו ביצע רישום רפואי.